早孕期B超发现孕囊周围积血如何处理？

目前早孕期常规超声或有先兆流产症状后超声检查时诊断绒毛膜下血肿（Subchorionic hematoma,SCH）发生率逐渐增高，其是指绒毛膜板与底蜕膜之间分离引起出血后积聚在绒毛与底蜕膜之间形成的血肿，目前国内外尚无相关指南。

而不同原因导致的不同大小，不同部位的 SCH 对妊娠结局有很大差异，临床治疗应强调个体化处理，治疗的重点是在防止血肿增大的前提下有效改善母胎界面血液循环，防止微血栓形成，从而促进胚胎发育及血肿吸收。

本文着重介绍目前常用的药物治疗及机制，以供临床工作选择合适的方案。

一、抑制宫缩类药物

1、地屈孕酮

地屈孕酮是一种具有高度选择性孕激素类药物，其不但可以降低子宫平滑肌兴奋性及敏感性，达到抑制宫缩的目的，同时也能缓解血管平滑肌紧张，改善胎盘循环。

除此之外还有利于调节 Th1 与 Th2 平衡，促进胚胎发育，因其口服利用率高，不良反应少，在先兆流产治疗中应用及其广泛，也是 SCH 常用药物之一。

2、间苯三酚

选择性作用于痉挛平滑肌，对正常平滑肌作用很小，能直接作用于收缩的子宫平滑肌，疗效确切，可有效缓解子宫平滑肌痉挛达到抑制宫缩目的，且不受孕周限制，不良反应少。

3、盐酸利托君

β2受体激动剂，适用于孕20周后，因同时可作用于全身多器官，可导致药物不良反应大，如心悸，血糖升高等，虽抑制宫缩疗效明确，但往往患者会出现程度不一的不良反应，需根据患者自身耐受情况使用，同时严格把控药物禁忌症，而且利托君同时也有扩血管作用，在SCH阴道出血时治疗有待深究。

4、硫酸镁

镁离子可抑制子宫平滑肌细胞膜上钙离子结合位点，从而抑制宫缩，因其抑制宫缩疗效一般且副反应较大，同时还需要警惕镁中毒，因而不作为早孕期先兆流产治疗的首选药物，同时硫酸镁还有一定的扩血管作用，在 SCH 阴道出血时治疗有待深究。

5、阿托西班

缩宫素受体拮抗剂，其具有高度选择性，因而全身不良反应较少，但目前进口及国产药物费用均较高，使其临床广泛使用受限。

二、缓解症状类药物（止血药）

氨甲环酸、维生素 K1、酚磺乙胺等是临床上常见的止血类药物，但该类药物会增加孕期高凝状态，增加绒毛及胎盘局部微血栓风险，临床工作时在明显阴道出血较多，患者保胎意愿十分强烈时可尝试单次短时间给药，其在 SCH 治疗中值得商榷。

三、免疫调节类药物

1、低分子肝素

复发性流产诊治专家共识中指出低分子肝素具有抗凝、抗血栓、免疫调节，促进滋养细胞增殖侵袭分化，抑制滋养细胞凋亡，保护血管内皮，促进胎盘形成的作用，可改变子宫内膜容受性，改善母胎界面血流灌注，防止微血栓形成，从而促进 SCH 血肿吸收，但临床治疗中需注意使用时机，用法用量需要个体化，并监测相关指标，警惕相关副作用同时避免加重阴道出血。

2、免疫球蛋白

目前免疫疗法不作常规治疗方案之一，但 SCH 患者常存在免疫功能紊乱，特别是封闭抗体缺乏，NK 细胞数量及活性升高，而免疫球蛋白含有抗胎盘滋养层抗原的独特型抗体及抗独特型抗体，可以弥补 SCH 患者封闭抗体缺乏，同时与 NK 细胞受体结合，封闭其杀伤功能，维持母胎免疫耐受。

其他

硫辛酸是一类 B 族维生素中化合物，研究发现，硫辛酸有助于绒毛膜下血肿吸收，但目前真正临床实践用药经验较少。

总结

对于无症状的 SCH 患者，可选择副作用小的口服类药物缓解子宫敏感性如地屈孕酮，同时在知情同意后选择低分子肝素或免疫球蛋白治疗；

对于阴道出血较多，腹痛症状明显的 SCH 患者应选择副作用小的明确疗效类抑制宫缩药物如阿托西班，间苯三酚等，同时短时间内可选择止血药，待症状明显缓解后可加用免疫调节类药物；

最后，在临床工作中同样需要重视病因学筛查，特别是对复发性流产合并 SCH 患者，其自身免疫功能紊乱，获得性血栓前状态，内分泌异常等发生率较高，治疗过程中应重视此类病因筛查，及时加用相关药物对应的治疗，形成个体化治疗方案从从而增加保胎成功率。